Organisation des parcours de soins
Retour à domicile après hospitalisation
La coordinatrice de parcours prend contact avec les professionnels concernés (infirmier, médecin traitant, pharmacien, kinésithérapeute, etc.) ainsi qu’avec les prestataires nécessaires (matériel médical, portage de repas, aides à domicile, etc.) afin de garantir une prise en charge adaptée et fluide.
Objectif :
- Faciliter la continuité des soins.
- Sécuriser la sortie et coordonner l’ensemble des intervenants.
- Eviter les ruptures de parcours.
- Prévenir les réhospitalisassions, et soutenir les équipes de terrain comme les patients.
Maintien à domicile complexe
La coordinatrice de parcours intervient en lien avec les acteurs du soin (médecin traitant, infirmier, pharmacien, spécialistes, etc.) et du médico-social (assistante sociale, services d’aide à domicile, prestataires, etc.), afin de construire une réponse adaptée aux besoins du patient et de son entourage. Une approche globale, centrée sur la continuité du parcours.
Objectifs :
- Prévenir les ruptures de soins.
- Eviter les hospitalisations.
- Sécuriser la prise en charge et le maintien à domicile dans les meilleurs conditions.
Insuffisance Cardiaque
La CPTS accompagne les patients atteints d’insuffisance cardiaque grâce à un parcours structuré, construit en partenariat avec le centre CardiAuvergne.
Ce dispositif vise à améliorer le suivi, prévenir les décompensations et favoriser le maintien à domicile dans des conditions sécurisées. Notre coordinatrice, formée au logiciel médical du centre, réalise les évaluations et suivis patients en lien direct avec les professionnels de santé du territoire et l’équipe de CardiAuvergne.
Objectifs :
- Partage d’information fluide.
- Surveillance clinique adaptée et une réactivité en cas de signes d’alerte.
En complément du parcours, la CPTS, en collaboration avec les professionnels de santé du territoire, propose des formations dédiées aux signes de décompensation cardiaque, à destination des aides à domicile.
Ces sessions sont animées par une équipe pluridisciplinaire composée d’une médecin généraliste, d’un kinésithérapeute et d’une diététicienne du territoire.
L’an dernier, ces formations ont permis de sensibiliser près d’une quarantaine d’aides à domicile, renforçant ainsi la prévention et le repérage précoce des situations à risque au domicile des patients.
Parcours en construction
La CPTS travaille actuellement à la mise en place de deux nouveaux parcours de soins sur le territoire :
Le parcours “Troubles du neurodéveloppement (TND)”, dont l’objectif est de favoriser un repérage précoce et une orientation plus rapide des enfants et adolescents concernés, afin de réduire les délais d’accès aux professionnels et d’améliorer la coordination entre les acteurs du territoire.
Le parcours “I.V.G médicamenteuse”, conçu pour faciliter l’accès à l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse, en sécurisant le parcours des femmes, en renforçant l’offre de proximité et en accompagnant les professionnels impliqués.