Mission Parcours
Les Parcours
Organisation des retours à domicile
Afin de renforcer le lien ville/hôpital et de créer davantage de lien entre les différents professionnels du territoire, la CPTS Haute Combraille et Volcans a fait le choix de recruter une coordinatrice de parcours de soins.
Suite au diagnostic de territoire, la problématique des retours à domicile après hospitalisation s’est avérée être particulièrement prégnante et généralisée à tous les corps de métiers, que ce soit dans le secteur médical, paramédical, social ou médico-social. En effet, les professionnels ont pu constater un manque de lien, d’anticipation, et des ruptures de soins ayant parfois conduit à des ré-hospitalisations qui auraient pu être évitées avec une meilleure coordination.
Pour tout savoir sur la coordination de parcours
Un exemple en vidéo
Une vidéo dans laquelle notre coordinatrice donne un exemple concret de la coordination de parcours CPTS, sur le protocole de retour à domicile en sortie d’hospitalisation.
Merci à l’ARS pour cette communication.
La CPTS as signé des conventions avec différents établissements de santé de la région. Avec notamment, le Centre Jean Perrin, le CH d’Aubusson, les 3 établissements du CHU, le Pôle Santé République, le CH de Riom, le Ssr de Chanat-la-Mouteyre et récemment le CH du Mont Dore.
Depuis sa mise en place en janvier 2021, la coordinatrice de parcours a pu aider à la coordination du retour à domicile de 600 personnes* hospitalisées.
(*données du 30/09/2024).
Insuffisance Cardiaque
L’insuffisance cardiaque est une pathologie fréquente et grave, avec un fort retentissement sur la qualité de vie des patients et de leurs entourages, si elle n’est pas détectée à temps et traitée. Cette maladie résulte de l’incapacité du muscle cardiaque à assurer normalement la propulsion du sang dans l’organisme. Elle perturbe donc la pression, le débit, la circulation du sang. Cette pathologie a donc des répercussions sur tout l’organisme. Elle peut provoquer des essoufflements, des œdèmes et de la rétention d’eau.
En France, plus de 1.5 million de personnes sont atteintes d’insuffisance cardiaque, en particulier les plus de 60 ans. Elle est à l’origine de 200 000 hospitalisations par an. Du fait du vieillissement de la population, la fréquence de l’insuffisance cardiaque va augmenter dans les années à venir de 25 % tous les quatre ans.
(Source de l’assurance maladie)
Notre CPTS œuvre à la sensibilisation et la coordination, par le dépistage et l’identification de l’insuffisance cardiaque par les professionnels de santé.
L’objectif est de proposer un meilleur suivi de ces patients afin de retarder au maximum les hospitalisations et de limiter les décompensations cardiaques.
Suite à un comité de pilotage composé de 2 médecins généralistes, 3 infirmières et la coordinatrice de parcours, un protocole de suivi a été identifié et proposé à l’ensemble des professionnels du territoire inclus dans le dispositif le 28 juin 2022 en collaboration avec un cardiologue.
Les patients qui intègrent ce parcours insuffisance cardiaque, à la demande de leur médecin traitant, bénéficient d’un bilan réalisé par la coordinatrice de parcours afin de faire un point global sur leur situation sociale, médicale et médico-sociale. En dehors d’éventuelles hospitalisations, la coordinatrice refera un bilan annuel afin de mesurer les évolutions.
Aujourd’hui, 44 patients* sont accompagnés dans le cadre du parcours pour Insuffisance cardiaque, au sein de la CPTS.
Depuis ce début d’année, une convention a été signée avec Cardiauvergne nous permettant d’être au cœur de la coordination pour ces patients.
De plus, un projet de formation à destination des aides à domicile du territoire est en cours. L’objectif : les sensibiliser aux signes de décompensation cardiaque, à l’alimentation et à l’activité physique des personnes atteintes d’insuffisance cardiaque.
N’hésitez pas à contacter notre CPTS pour des renseignements sur le parcours patients de l’insuffisance cardiaque.
(*données du 30.09.2024)
Cas Complexe
Ce parcours cas complexe a été initié par notre coordinatrice CPTS, qui a débuté en tant que coordinatrice de soins au sein de la CPTS Haute Combraille & Volcans. Forte de son expérience en tant qu’assistante sociale, et au vu des besoins présents sur notre territoire, Lauranne ALLIGIER-BERLIOZ, a eu à cœur en 2021, de proposer un parcours axé sur les cas complexes. L’objectif : l’accompagnement de personnes pour qui le maintient à domicile s’avère difficile.
Depuis, notre CPTS a pu accompagner 288 personnes* en situations complexes au travers de ce parcours un peu différent.
(*Données du 30.09.2024)
IVG Médicamenteuse
En 2024, la CPTS a pour objectif de créer un nouveau parcours de soins.
L’installation du Dr. Labonne Audrey formé à l’IVG médicamenteuse sur la commune d’Olby a permis de faire émerger une idée de parcours IVG qui sera couplé à d’autres projets axés plus généralement sur la santé de la femme.
C’est donc avec la participation des sages-femmes Mme ESPLAT Delphine et Mme LEFORT Jeanne , que ce parcours commence à se construire.
Nous espérons pouvoir collaborer avec la CPTS Sancy Ouest où se trouve le Dr Labonne.
(Données du 31.09.2024)
